Portal - Glean Study Manager

Meld u aan voor de MINIE studie.

Vul de volgende gegevens in om uw inschrijving te voltooien.

Woont u binnen een straal van 100 km rond Utrecht?

Uitgerekende datum

Adres (straatnaam + huisnummer)

Postcode

Woonplaats

Voornaam zwangere vrouw

Achternaam zwangere vrouw

Emailadres zwangere vrouw

Telefoonnummer zwangere vrouw

Zijn er een of twee ouders/verzorgers?

Voornaam ouder/verzorger 2

Achternaam ouder/verzorger 2

Emailadres ouder/verzorger 2

Telefoonnummer ouder/verzorger 2

Ik ben het beste te bereiken op maandag

Ik ben het beste te bereiken op dinsdag

Ik ben het beste te bereiken op woensdag

Ik ben het beste te bereiken op donderdag

Ik ben het beste te bereiken op vrijdag

Na het versturen van dit formulier ontvangt u per mail de proefpersoneninformatie. Deze kunt u thuis rustig doorlezen. Drie dagen later ontvangt u per mail een link naar het digitale toestemmingsformulier.

Door op "opslaan" te klikken, geef ik het MINIE -onderzoeksteam toestemming om de gegevens die ik invul in bovenstaand formulier te gebruiken voor het MINIE-onderzoek. Deze gegevens worden eerst gebruikt om mij meer informatie te sturen en daarna (indien ik mee kan doen) om te gebruiken voor het MINIE-onderzoek. Als ik (later) besluit toch niet mee te doen, zal het RIVM mijn gegevens binnen 6 maanden vernietigen.

Lees ook de visie van het RIVM op privacy. Als u hieronder op de verzendknop drukt wordt uw aanvraag verzonden. Ook ontvangt u een ontvangstbevestiging per mail.